糖尿病是由于胰岛素分泌相对或绝对不足,而导致糖脂代谢发生异常的慢性代谢性疾病,可分为1型、2型以及妊娠期糖尿病。胰岛素由体内的一种称为胰岛B细胞的细胞分泌,1型糖尿病是由于自身免疫系统破坏胰岛B细胞使胰岛素分泌绝对不足而致病,多为幼年患者;2型糖尿病是目前发病率最高的糖尿病,是由于分泌胰岛B细胞的功能下降导致胰岛素分泌相对不足而致病,多为中老年患者;妊娠糖尿病则是在妇女怀孕后内分泌发生巨大改变而发生的糖尿病。随着医疗水平的不断进步,1型糖尿病的生存率不断提高,越来越多的年轻人由于物质生活水平的提高以及生活方式的改变而罹患2型糖尿病,,在育龄期的女性罹患糖尿病的比例在逐渐增加。许多患糖尿病的妇女,也希望拥有一个健康活泼的宝宝。那么已经罹患糖尿病的和在妊娠期检查确诊糖尿病的女病友应如何做好孕期保健呢?孕前如何准备患有糖尿病的妇女,在孕前首先要调整好心态。很多糖尿病的准妈妈最担心的问题是妈妈的糖尿病对宝宝的健康是否会有影响,害怕把糖尿病遗传给宝宝,是否会出现畸形或某些并发症,所以心理压力一般都很大。实际上,糖尿病的发病机制很复杂,与先天遗传和后天环境都有关,目前还没有找到确切的病因。所以,只要妈妈怀孕期间血糖控制平稳,对母体和胎儿就不会有影响,照样可以生出一个健康活泼的宝宝。相对于糖尿病遗传给孩子的担心,反而是母亲的精神和情绪状态,通过一系列的神经体液变化,对胎儿的活力、营养及生长发育可以产生直接影响,因此保持愉悦舒畅的心情对准妈妈来说更加重要。孕前做好血糖监测必不可少。妊娠是孕育新生命的开始,孕育着希望,但对妈妈的身体来说是增加了负担,对于合并有糖尿病的产妇更是如此,只有孕前控制好血糖,并且血脂、血压等相关指标都要达标才能为怀孕打好坚实的基础。有糖尿病慢性并发症的患者,维持良好的血糖,延缓并发症进一步发展也是十分重要的。控制血糖的同时,针对并发症加以其他相应的治疗,如减少尿蛋白等。总之要在孕前将身体各种指标调整到最佳状态。孕妇应在怀孕12周时及时到医院产科门诊建立产前健康检查档案。糖尿病孕妇要随时关注自身的状态及胎儿的生长发育变化。对于怀孕前没有糖尿病但存在高危因素容易发生妊娠糖尿病的孕妇,应在首次产前检查时即做相关的筛查。如果筛查结果正常,应在妊娠24~28周复查。没有高危因素的孕妇目前均在妊娠24~28周间常规进行妊娠糖尿病筛查。高危因素包括:(1)直系亲属有糖尿病家族史。(2)年龄≥30岁。(3)明显肥胖。(4)有异常妊娠分娩史,如流产、早产、死胎、死产、新生儿不明原因死亡及新生儿畸形等。(5)有生产巨大儿史(胎儿出生体重超过4千克)。(6)有过妊娠糖尿病史。(7)本次妊娠胎儿有异常(羊水过多,胎儿畸形)。(8)本次妊娠有其他妊娠合并症。(9)有糖尿病症状。(10)尿糖阳性。没有以上高危因素的孕妇目前均在妊娠24~28周间常规进行妊娠糖尿病筛查。所有确诊糖尿病的孕妇控制血糖均应该使用胰岛素注射治疗,胰岛素是体内本身分泌的激素,与机体的“亲和性”最佳,几乎没有副作用。而降糖药物大多会影响胎儿的生长发育造成畸形或者死亡或从未进行过孕妇使用安全性的研究,都不推荐在怀孕的时候继续使用。所以准备怀孕的妇女,都应在孕前将口服降糖药换成胰岛素,在怀孕期间确诊糖尿病的孕妇,胰岛素也应是首选也是唯一选择。孕期保健是关键谈到孕期保健。不得不提到高血糖对于母体和胎儿的危害。高血糖会使自然流产、早产可能增加;使孕妇抵抗力下降,易造成感染;孕妇的血糖高通过胎盘转运给胎儿,胎儿长期处于高血糖状态,易造成巨大胎儿以及畸形;孕妇的高血糖刺激胎儿胰岛素大量分泌,对于胎儿肺部的发育不利,使新生儿呼吸窘迫综合征的发生率增加。避免这些危害的发生,在确诊糖尿病后首先要做到在孕期经常监测血糖变化,这样有助于及早发现血糖过高或者过低的情况(完整的血糖谱包括空腹、每次餐前、餐后2小时、睡前血糖)。加之胰岛素用量个体差异较大,应该根据个人的血糖水平来调整。孕早期由于妊娠呕吐,胰岛素有时需要减量。随着孕周的增加,孕妇体内抵抗胰岛素的物质产生增加,胰岛素的用量也不断增加。分娩后胰岛素用量又会逐渐下降。因此即便是在一个人身上,孕期各个阶段胰岛素的用量并非一成不变,那么监测血糖,及时调整胰岛素用量将血糖控制在正常范围内或者接近正常范围就至关重要。中国2型糖尿病防治指南推荐,每天监测空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制的目标是空腹或餐前血糖<5.6mmol/L(100 mg/dL),餐后2小时血糖≤6.7 mmol/L(120 mg/dL);HbA1c尽可能控制在6.0%以下。只有做到监测和控制血糖,才能使母体和胎儿安全渡过这一特殊时期。妊娠初期不需要特别增加热量。中、后期每增加1孕周,热量增加3-8%。注意餐次分配。少量多餐,定时定量,尽量避免含糖饮料及甜食。摄取适量的碳水化合物。注重优质蛋白质也就是动物蛋白的摄取。要多吃含丰富膳食纤维的食物包括蔬菜。并补充钙剂、铁等微量元素以及叶酸及维生素,适当限制食盐摄入。其实糖尿病孕妇的饮食与一般孕妇相似,需要的只是在医生的指导下,控制每日及每餐的饮食摄取量、密切观察体重,自我监测血糖。同时进行血压、肾功能、宫高、腹围以及胎儿生长发育情况的监测。产后血糖监测同样重要分娩后由于母体体内激素经历一次较大变化,抵抗胰岛素物质减少,因此血糖又会产生波动。因此产后血糖的监测也不容忽视。产后应该根据血糖情况继续治疗糖尿病。妊娠是一名女性从女孩成为母亲的幸福成长经历,每一位糖尿病准妈妈都应该注重孕前孕期及产后的血糖严格监测和控制,拥有一个健康活泼的宝宝。
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莫一菲 孙首悦“毛糖啊,我是不太测的,天天扎4-5次手指,又疼又费钱。” 作为内分泌医生,经常会听到糖尿病患者这么抱怨。“血糖自我监测”是糖尿病治疗“五驾马车”原则之一,不测不行,测手指毛细血管血糖(简称毛糖)是可以实现自我监测的快速简便易行的方法。可测得太频繁或方法不对不仅手指遭罪,还浪费昂贵的试纸,有时还会产生误导。那么,测“毛糖”到底有些什么讲究,需要注意些什么呢?问题一:我们到底应该测哪根手指呢?它们之间有什么区别吗?左右手或五根手指测得的血糖并没有区别。应尽量选择活动少、感染概率低、疼痛轻、影响日常生活的手指,如无名指、中指和小指。而最灵活,最敏感、用得最多的拇指和食指则尽量避免使用。问题二:对于长期需要监测血糖的患者,如何才能避免手指酸痛呢?应该如何安排手指呢?感觉疼痛的神经末梢分布在表皮,只要穿越表皮有足够快的速度和深度就可以有效减轻痛楚。因此建议选需血量小的血糖仪和可以调节扎针深度并且“力道大”的采血针。建议针头“一次性”使用,多次使用会使针头会变钝增加疼痛感,而且容易感染。另外,张紧扎针部位的皮肤,使针头更快速地进出皮肤可进一步减少疼痛感。选择指尖两侧采血,有着更丰富的血供和很少的感觉神经末梢,更易出血且痛感较轻。另外,按照一定的顺序和时段轮流对手指进行采血,可以减少重复扎针的概率和次数。问题三:测血糖时,清洁消毒手指有什么需要注意的呢?如果手指有破损、感染、疤痕或者出疹子,就暂时不要选择这个手指。酒精消毒是最常用的方法。但长期使用会使手指皮肤脱水、干燥、粗糙,形成老茧,造成以后采血的不便。手指采血,用温热的肥皂水清洗就可以有效预防感染和清除手指上含糖份的影响结果准确性的杂质。另外,温水还能促进血液循环,使手指更好地充血。无论是那种方法清洁,都必须等皮肤干了以后再采血以避免影响结果的准确性。采血后用护手霜或者是针对糖尿病手足保护的药膏保持手指滋润,可以减少老茧的产生。一旦手指发生红肿热痛,要警惕感染的发生。可以涂抹抗生素药膏并包扎。若简单处理后无缓解,请及时就医。问题四:如果血糖针扎了手指以后,血不够,能够挤压手指吗?怎样做正确呢?重复、强行挤压手指会使多量的组织液混入血液中,使采血标本受到污染或者稀释从而影响结果的准确性。推荐的做法是,采血前可将手臂下垂使指尖充血,扎针后,从指根处向上轻轻推压手指两侧使伤口部位冒出一个“小血滴”。另外,还可以通过以下方法使手指充血:1) 在测血糖前,先对准备扎针的手指部位进行从指根向指尖按摩5-6次,以让其变热充血,并可以下垂手臂让其低于心脏水平,以更好地充血。2) 像甩体温计那样甩甩胳膊,以让血液充满指尖。3) 用橡皮筋扎住要测手指的中间指节,以让指尖充血。扎完后松开橡皮筋,让血液流畅。另外,我会推荐患者可以将采血后的第一滴血轻轻用棉棒拭去,因为第一滴血往往含有更多的组织液,也可能会对结果造成影响。问题五:长期监测血糖的患者,手指已经扎得很疼了,还有什么其他办法吗?除了我们在前文提到的轮换手指的做法以外,现在已经有部分血糖仪可以进行身体其他部位的血糖读取,比如手臂和大腿。但是,这些部位的血糖监测并不适合每个人。一方面,有些人觉得手臂或者大腿比较难扎出血。另一方面,糖友们要知道,当血糖波动很大时,手臂,大腿测得的血糖结果往往是不准确的。比如餐后血糖、自觉低血糖反应时、短效胰岛素应用后、大量运动后,这时想要测得准确的数据最好还是用手指采血。关于这方面,每个血糖仪都不太一样,具体的细节大家需要查阅下自己的血糖仪说明书。当然了,测好血糖后最重要的一点便是别忘了记录下来或者输入到胰岛素泵里去,以便让医生更好地了解你的血糖控制情况。如果有极高或者极低的血糖时,一定要报告医生,并具备一定的自我急救知识。至于测手指血糖,每个人都有自己不同的经验。对某个病人适用的方法并不一定对其他人也适用。希望本文能够帮助糖友们解决一点困惑,摸索出适合自己的测血糖方法。
本病是一组常染色体隐性遗传的先天性疾病,双亲是杂合子,患者则为纯合子,以父母近亲婚配的子女多见。由于肾上腺皮质激素合成有关酶缺陷,皮质醇合成部分或完全受阻,使下丘脑—垂体的CRH-ACTH分泌增加,导致肾上腺皮质增生。由于这些酶为肾上腺和性腺类固醇合成所必需,因而酶缺乏同时引起肾上腺和性腺类固醇合成障碍,阻滞前的中间化合物增多,阻滞后的类固醇激素减少。目前已知先天性肾上腺皮质增生类型有P450c21 (21-羟化酶),P450cl1 (11-β羟化酶),P450c17 (17α-羟化酶、17,20裂解酶),3β类固醇脱氢酶,P450scc(20,22炭链酶和20,22羟化酶缺乏)。不同类型酶缺陷产生不同生化改变和临床表现。早期诊断、治疗甚为重要,特别是P450c21和P450c11缺乏,如诊治始于胚胎早期,可阻止雄性化出现,获得正常发育婴儿,如出生时未能识别,常导致后来发育异常,严重病例则夭折于婴儿期。21-羟化酶缺陷型为先天性肾上腺皮质增生症中最为常见的类型,约占总数90%~95%。【临床分型】重型(失盐型)、中型(单纯男性化型)、轻型(迟发型)。1. 单纯男性化型:最为常见,约占本病总数50%以上,女∶男为2∶1。由于酶缺陷为部分性,因而在高浓度ACTH兴奋下,血皮质醇可为正常或近于正常水平,出生时无肾上腺皮质功能不足表现,但有ACTH过高所致皮肤色素沉着。又因皮质醇前体化合物堆积,尤其雄激素增多,致使女性阴蒂肥大,呈女性假两性畸形;男性性早熟。2. 失盐型;男性化伴失盐约占本征1/3以上,由于P450c21完全缺乏,尽管有高浓度ACTH,血皮质醇仍低于正常,前体化合物孕酮、17-羟孕酮增加,这些激素有明显排钠倾向,加之该酶严重缺乏,醛固酮合成同时受阻,缺钠更为严重。婴儿出生后5~15天往往有急性肾上腺皮质功能不足表现,最后导致失钠、脱水而致循环衰竭,可因高血钾心脏骤停而死亡。该型雄激素分泌高于单纯男性化型,故女性婴儿外生殖器雄性化较完全,有阴茎和完整尿道,大阴唇完全融合如阴囊,但不能扪及睾丸,可疑病例作染色体分析和血、尿激素测定才能识别。3. 迟发型(或成年发生型):仅见于女性。因在胚胎期仅有极微量雄激素,不足以使女性外生殖器雄性化,故女性婴儿出生时完全正常,出生后亦无明显女性男性化现象。可有正常青春期发育,待生育后出现多毛和月经紊乱,亦可有继发性闭经、不育,多囊卵巢。主要诊断方法为ACTH兴奋试验,17-羟孕酮明显升高即可诊断。【临床表现】1. 肾上腺皮质功能减退症状:可因酶缺陷程度不同,出现不同程度的厌食,恶心,呕吐,低血糖等症状,重者出现低血钠、高血钾、代谢性酸中毒。由于ACTH增高,有不同程度色素沉着,类似艾迪生病表现,全身皮肤黑,皮肤皱摺处,如手指关节伸面,腋窝,腹股沟,乳晕周围尤为明显。血压一般正常,重型者循环衰竭。2. 性分化发育异常:女性表现为男性化,男性表现为性早熟。女性外生殖器的男性化改变称为“女性假两性畸形”,阴蒂增大,频繁勃起,性欲亢进,易有手淫习惯。内生殖器仍为女性型,可有原发或继发性闭经、不育、多囊卵巢。男性出生后1~2年外生殖器发育加速,3~4岁时阴茎、前列腺如青春期大小,常显示发育过度,即所谓“早熟性生殖器巨大畸形”,未经治疗成年男性,其间质细胞功能、精子生成大多正常,少数患者没有正常青春期,睾丸体积小,无精子、不育。女性2~3岁即有阴毛、腋毛,到青春期喉结粗,音调低沉,无乳房发育,体毛增多,类似男性。男性3~4岁时阴毛、腋毛生长,体毛增多,有痤疮。儿童早期生长加速,肌肉发达,肩距宽,皮肤粗糙,比同龄人高大,又由于雄激素的作用使骨骺提前融合(约11~12岁已完全融合),最后身高又低于同龄人,体形粗矮丑陋,最终长成矮小宽肩的小“大力士”体型。3. 其它表现:有性格改变,好动,注意力不集中,学习成绩差,可能与雄激素过高有关。【实验室检查及影像学检查】1. 尿17-酮类固醇(17-KS)为重要检查,可高达30~50mg/24h,明显高于正常成年人水平。真性性早熟、真两性畸形在正常范围。2. 地塞米松抑制试验:地塞米松2mg,分次口服7天,尿17-酮抑制至正常水平,而肾上腺雄性化肿瘤则不能被抑制。3. 尿孕烷三醇明显增加,孕烷二醇亦有不同程度增加,但刚出生婴儿孕烷三醇增加不明显,因为新生儿葡萄糖醛转换酶活性低,而临床所测定主要是葡萄糖醛酸结合部分。4. 血浆17-羟孕酮、雄烯二酮、睾酮增加,成年女性睾酮可接近男性水平6.93nmol/L (400ng/dl左右),出生后24h的婴儿,血浆孕酮>63.6nmol/L (2000ng/d1)(正常婴儿出生后24h,血孕酮下降呈正常水平),但应注意早产儿、应激状态下的足月胎儿17-羟孕酮可持续升高。5. 血皮质醇、尿17-羟皮质类固醇,失盐型低于正常,单纯男性化型在正常范围,ACTH兴奋试验时反应低于正常,说明储备功能不足。6. 肾上腺髓质激素正常或下降。因肾上腺髓质激素合成过程中,去甲肾上腺素(NE)转变为肾上腺素(E)需PNMT(苯乙醇胺-N-甲基转移酶)催化,此酶活性有赖高浓度皮质醇诱导,所以皮质醇产生越少,PNMT就越低,最后导致E合成量少。因而肾上腺髓质水平可间接反应21-羟化酶缺陷病情的严重程度。7. 血电解质:低钠、高钾酸中毒、低血糖,提示肾上腺皮质功能不足。8. 血浆肾素活性增高,血醛固酮低或正常。9. 核型分析:决定两性畸形的遗传性别。10. 静脉肾盂造影、生殖道造影能显示尿道生殖窦分化状况以及是否有尿路畸形。11. 肾上腺B超或CT:失盐型与单纯男性化型均见肾上腺明显增大,呈等边三角形或圆形改变而误为肿瘤。可较正常大4~10倍,年龄较大病例可见单个或多个结节形成。【诊断和鉴别诊断】临床可疑病例,糖皮质激素治疗能有效改善临床症状是最重要的诊断依据,也是失盐型能存活唯一措施,但为了肯定诊断,还须作一些选择性检查。女性先天性肾上腺皮质增生单纯男性化型应与下列性征异常鉴别:1男性假两性畸形(XY)和XO/XY嵌合型,虽然外生殖器有类似表现,但本病单纯男性化型患者核型是XX而予鉴别。2真两性畸形,外生殖器类似,核型可以是XX,但血雄激素,尿17-酮正常。3非肾上腺源雄激素过多所致女性假两性畸形,此外还有一些原因不明女性假两性畸形,往往伴有尿道生殖道畸形,如双输尿管、膀胱—肠道瘘,先天性肛门闭锁和其他畸形。4迟发型还须与多囊卵巢相鉴别。本病男性患儿需与儿童期雄性化肿瘤和阴毛早现相鉴别。 【21-羟化酶缺陷的治疗】1. 胚胎期的诊断治疗:羊膜腔穿刺测定羊水的17-羟孕酮、Δ4雄烯二酮,如增高即可诊断该病。如诊断胎儿是女性先天性肾上腺皮质增生,可在3~10周(最好在6周前)开始治疗,一般用地塞米松易通过胎盘,剂量每日 20μg/kg(1~1.5mg/24h),分2~3次口服,直至妊娠末期。此剂量可有效抑制胎儿垂体 ACTH过量分泌,因而阻止胎儿雄性化,阻止大阴唇融合、阴蒂肥大,至今尚未发现对胎儿有不良影响,也无畸形和其他危险。2. 出生后治疗:出生后仍需继续治疗,目的是纠正新生儿急性肾上腺皮质功能不足,抑制过高ACTH,使中间代谢产物减少,如17-羟孕酮,21去氧皮质醇,继而使雄激素减少,阻止雄性化,使生长速率减慢,骨骺融合接近正常年龄,尽可能达到正常身高,恢复正常排卵和生育能力。对男性患者治疗的目的是阻止假性性早熟和恢复生育能力。3. 治疗原则:①尽可能早开始治疗。②皮质醇或皮质素为首选药物;强的松和强的松龙虽可采用,但潴钠作用弱;地塞米松不适宜于儿童期应用,但成年人可应用。3维持剂量的大小因人而异。④要对家长强调治疗的重要性,女性必须终生治疗,遇应激时应加大治疗剂量,否则可导致致命的肾上腺皮质功能不足危象。4. 经典方法(替代性抑制治疗):开始可采用较大剂量醋酸考的松。一周后,肾上腺达最大抑制,尿17-酮和孕三醇排量下降至正常,然后改用氢皮质素至维持量,亦可一开始就予维持量,但获得完全抑制需较长时间。表- 先天性肾上皮质腺增生应用醋酸可的松剂量表 年龄初始剂量im(mg/d),po(mg/d)维持量im(mg/3d),po(mg/d)应激剂量(mg/d)氟氢可的松(mg/d)治疗前17KS/d治疗后17KS/d12100 150~17575~100 37.5~50100~1500.130~608~155. 盐皮质激素的应用:9α氟氢化可的松潴钠效价相当于氢化可的松400倍,可作为醛固酮不足替代治疗,剂量0.05-0.1mg/24h,口服。氢皮质素结合9α氟氢可的松为最有效治疗方案。控制21-羟化酶的最佳激素指标是血17-羟孕酮和Δ4雄烯二酮。结合血浆肾素活性、类固醇激素中间代谢产物(有条件的还可测定血ACTH)、生长曲线、骨龄、青春期发育情况等去调整剂量,一般均能获得成功。女性患者需终身替代治疗,否则可引起继发性闭经、雄性化症状男性(单纯男性化型)至成年期,已有足够身高,可以中断治疗,重型(失盐型)不管是男性或女性均应终身替代治疗。急性肾上腺皮质功能减退危象的处理:失盐型出生后3-15天往往出现急性肾上腺功能减退:厌食,严重恶心、呕吐,酸中毒,循环衰竭。如不及时诊断处理常致夭折。当诊断可疑时应立即收集尿液、血,进一步明确诊断,同时纠正脱水(第一小时予5%葡萄糖盐水20ml/kg+氢化可的松20mg,iVgtt),如有好转,继续补液(剂量为5%葡萄糖盐水每日60ml/kg),如有酸中毒,用1/6mol乳酸钠加入补液中滴注。第一小时后未见改善,应予潴钠激素DOCA 1-2mg,bid,im或9α氟氢可的松0.1mg,po,待症状改善后改为维持量。6. 其他治疗方法:糖皮质激素缓释制剂、ACTH释放素(CRH)拮抗剂、抗雄激素药和芳香化酶抑制剂、阻断肾上腺源雄激素产生的药物、促黄体生成素释放激素(LHRH)类似物和生长激素(GH)治疗、基因治疗等方法均在进一步研究中。11β-羟化酶缺陷型【临床表现】 此型少见,约占先天性肾上腺皮质增生症3%。本型同样有重型和迟发型之分。由于去氧皮质酮(DOC)过度分泌、多数有轻度高血压,少数病人有重度高血压、低血钾。可的松替代治疗后,高血压、低血钾可恢复正常。已知少数患者无高血压,推测这类酶缺陷为部分性,DOC增加不明显,被醛固酮分泌减少而抵消。这类病人临床上易与21-羟化酶缺乏单纯男性化型混淆。偶尔有些新生儿有轻度失盐,随着年龄增长,DOC逐渐增加,致出现高血压、低血钾。女性病人出生时外生殖器雄性化类似21-羟化酶缺陷,唯程度不如后者明显。迟发型患者往往在青春期发病,表现为多毛、痤疮、月经紊乱、不育,可有阴蒂肥大(无大阴唇融合),高血压可有或无,男性病儿往往难以识别,唯一诊断线索是快速生长和阴毛早现。【诊断和鉴别诊断】 本病除有雄性化外,血中有特征性去氧皮质醇增加,故尿 17-OHCS显示增加,小剂量地塞米松治疗使17-OHCS恢复正常,血压得以矫正,则诊断可以确立。尿17-KS和孕三醇能被地塞米松抑制也有助诊断,并可与肾上腺雄性化肿瘤相鉴别,后者尿17-KS不能被地塞米松抑制。【治疗】 首选药物为地塞米松,因该激素不仅无潴钠作用,且有轻度排钠效果。起始用地塞米松0.75mg,q8h,po,以抑制过高ACTH分泌,使中间代谢产物下降至正常,雄激素也随之下降至正常,血压正常。为了使高血压尽早改善,患者应进低钠饮食。如ACTH很快抑制,DOC分泌随之减少。由于11-羟化酶缺乏,醛固酮又不能合成,也可致低钠和低血容量,因此治疗也不宜操之过急,如经上述治疗血压仍不能下降至正常,可辅以安替舒通.糖皮质激素剂量调节仍根据中间代谢产物(较为方便的以17-OHCS是否恢复正常作为控制标准)和生长曲线而定。.17α-羟化酶缺陷型【临床表现】 此型罕见,多数患者在青春期因原发性闭经或青春期延迟而就诊。女性至青春期乳房不发育,无腋毛、阴毛,无月经,外阴幼女式、体型瘦高、肤色黝黑。男性(46,XY)由于胚胎期无睾酮,外生殖器似女性或部分男性化,往往作为女性培养。但无子宫、输卵管,睾丸位于腹股沟或腹腔内。在青春期往往有不同程度高血压,有的7—8岁即出现高血压,个别有严重高血压,一般抗高血压药难以奏效。低血钾多见,患者常伴有无力、疲劳、夜尿,甚至麻痹,骨骺融合延迟,停留在青春期。因被极高的皮质酮所代偿,无肾上腺皮质功能减退表现。少数不典型病例可示正常血压,少数示两性畸形。【诊断和鉴别诊断】 本型特点是高血压、低血钾、低肾素,醛固酮可以低、正常或高,临床上酷似原发性醛固酮增多症。但本征有下列特点可资鉴别:①高血压,低血钾麻痹见于青春期前。②青春期后发现高血压,低血钾伴原发性闭经、性幼稚,遗传性别男性(46,XY)者,表型为女性。原发性醛固酮增多症无性幼稚,发病多介于30~50岁。测血孕酮、皮质酮(化合物B)、DOC增高。尿17-KS、 17-OHCS排泄减低,而TH(四氢)B、TH(四氢)DOC增高。小剂量地塞米松一周后化合物B、DOC可被抑制。此外还须与其它原因男性假两性畸形或女性性幼稚鉴别:如抗雄激素综合征、5α还原酶缺乏、胆固醇断链酶缺陷、3β-羟类固醇脱氢酶缺陷、17-酮类固醇还原酶缺陷、睾丸或卵巢发育不全,这些疾病一般无高血压、低血钾,因而不难与本征鉴别。睾丸发育不全者因缺乏副中肾管抑制因子和雄激素,仍残存有子宫和输卵管,1lβ-羟化酶缺陷虽有高血压,低血钾,但临床上表现是女性假两性畸形,男性假性性早熟,与本征性幼稚截然不同。【治疗】 首选地塞米松。开始剂量,1.5mg/24h,分次口服。待血压、血钾恢复正常后,改为0.5~1.0mg/24h。剂量调整还应根据血B、DOC、ACTH水平,使其达到或接近正常水平。剂量不宜过大,当血浆肾素活性-血管紧张素Ⅱ(PRA-ATⅡ)被抑制情况下,如化合物B、DOC突然下降,血醛固酮又未及恢复分泌,使得盐皮质激素明显不足而出现低血压、高血钾。故开始治疗应密切观察,见有高血钾倾向,应立即投予9α 氟氢可的松0.1mg/24h,以免因高血钾引起心律紊乱。此外还须注意因长期治疗,剂量过大而引起类库欣综合征。有少数病人生化恢复正常,但血压未能恢复正常,可合并应用抗高血压药。 表型和遗传性别均属女性者,应同时加用雌激素替代治疗,以促使乳房和外生殖器发育,使出现女性体态。同时还可用适量睾酮刺激阴毛生长。如表型女性,而遗传性别是男性 (46,XY),其治疗仍根据社会性别快定,切除腹股沟或腹腔内睾丸,因这些睾丸恶变可能性较大,继以雌激素替代治疗。如有阴蒂肥大,应切除过多部分阴蒂,必要时作阴道成形术。3β-羟类固醇脱氢酶缺陷 3β-羟类固醇脱氢酶缺陷甚为少见。酶的缺陷同时累及肾上腺和性腺(卵巢、睾丸),男性胚胎不能分泌足够睾酮,致使出生时男性化不完全,有尿道下裂、隐睾,甚至男性假两性畸形。由于高脱氢表雄酮(DHA)产生,并在周围组织部分转变成睾酮,女性可有轻度阴蒂肥大,大阴唇融合。婴儿皮肤黑与原发性肾上腺功能减退、ACTH增高有关。由于盐皮质激素和糖皮质激素严重不足,出生后即有肾上腺皮质功能不足表现:厌食,恶心、呕吐,失钠,失水,最后因循环衰竭而死亡,即使及时诊断、治疗,多数仍难免夭折于儿童早期。 轻型不典型3β-羟类固醇脱氢酶缺陷约占本病10%~15%。与21-羟化酶缺陷迟发型类似,出生时无异常发现,发病多见于青春期,女性男性化类似21-羟化酶缺陷,是女性青春期多毛原因之一。由于DHA在周围组织转变成睾酮,男性至青春期有足够男性化,ACTH兴奋后, 17-羟,Δ5孕烯醇酮、DHA明显增加,17-羟,Δ5孕烯醇酮/17羟孕酮,17-羟,Δ5孕烯醇酮/皮质醇比值高于正常,据此而可确诊。某些3β-羟类固醇脱氢酶缺陷者,血17-羟孕酮甚高,接近 21-羟化酶缺陷水平,此乃因高浓度17-羟孕烯醇酮在周围转变而成。同样,有明显女性男性化,致使与21-羟化酶缺乏诊断发生困难,唯一鉴别依据是17-羟,Δ5孕烯醇酮与17羟孕酮的比值增高。 治疗仍以糖、盐皮质激素替代治疗。即使及早诊断、治疗,大多难免卒于儿童早期。患者有肝功能损害,可能是严重型酶缺陷所致,也是造成死亡的原因。少数轻型病例可以存活,男性至青春期有足够男性化,因DHA可在肝脏转变成强活性睾酮,女性在青春期有多毛或轻度男性化。如予地塞米松0.5mg,qd,多毛可以改善,出现规则月经。轻型儿童患者治疗须十分谨慎,必须作全面内分泌检查后才能作出决定,因糖皮质激素对儿童生长有明显的抑制作用。P450scc缺陷(类脂性肾上腺增生) 由于20:22炭链酶、20-羟化酶或22-羟化酶缺陷,使胆固醇转变成孕烯醇酮受阻,因而糖、盐皮质激素及性激素均不能合成,任凭遗传性别是男或女,出生时外生殖器均为女性或近乎女性。男性患者在腹股沟或腹腔内能找到睾丸。出生后立即出现肾上腺皮质功能减退危象,明显皮肤色素沉着、厌食,恶心、呕吐,腹泻,体重丧失,脱水,尿17-OHCS、17-KS低下。由于缺乏糖皮质激素,免疫功能不全,感染多见,即使立即给予皮质醇和DOCA,亦多夭折于婴儿期。尸解见肾上腺增大,切面黄色、泡沫状,细胞内充满类脂质。
21岁的小军今年读大三,四肢修长,1米75的个头,看上去蛮魁梧结实的,而且生就一张娃娃脸,长得眉清目秀,皮肤白皙,说话轻声细气,慢声细语,正是女孩子心目中“白马王子”的形象,早有不少女孩向他暗送秋波,希望进一步交往,大胆的女孩更是主动表达爱意,惹得周围的男同学艳羡不已。但是,小军似乎对男女交往并不热衷,对女孩们的明示暗示一概“视而不见”,虽然也去约会过几次,但最终却总是不了了之,渐渐有人还发现他一年四季都穿长袖衣服和长裤,再热的天也把自己裹得严严实实,再进一步发现他总是偷偷地单独去厕所,从来不去公共浴室洗澡,令这位“白马王子”越发显得与众不同。然而,小军自有难言的苦衷,别看长得挺高大的,甚至过了18岁别人都不再长高了,他还在以每年1cm的速度在长,却手无缚鸡之力;看上去挺壮实的,全身的肉却都是松松的,体育成绩几乎不及格。而且,嗅觉也出了问题,对气味一点也不敏感。更让小军郁闷的是,长这么大了,仍然没有青春发育,嘴唇上别说胡须,连茸毛都没有,没有阴毛和腋毛,也没有喉结,更让小军自卑的是,他的性器官仍然象幼童一样,睾丸才花生仁一样大小,而且经常会自动缩到肚子里去。他总是担心别人知道他的难言之隐后会象看待怪物一样的他,所以刻意装酷与众人保持距离,上厕所也是提心吊胆,怕被别人看到,平时总穿长衣长裤来掩饰,更不用说到公共浴室去洗澡了。心理负担也越来越重,怕与人交往,性格上越发显得沉默和孤僻了。其实,小军早在15岁时就发现了自己有些与众不同,但当时由于学业紧张,父母也觉得孩子还小,等个几年或许会自己发育,也就没去医院做检查。如今,小军还是没有发育的迹象,父母也不禁着急起来,得知上海瑞金医院内分泌科专设有性腺发育异常专病门诊,于是前去就诊。经过医生仔细的问诊、体检、住院全面的检查,最后小军被确诊为患了一种叫“卡尔曼综合征”的先天性疾病。卡尔曼综合征也被称为“男性特发性低促性腺激素性腺功能减退症(IHH)”,由于主管全身内分泌激素分泌的“司令部”——下丘脑出现先天性的异常改变,不能正确的发布让睾丸发育分泌雄激素的命令,导致患者出现青春发育延迟,性幼稚,性生活不能以及不孕不育,而且体内长期缺乏雄激素会导致骨质疏松,糖尿病和心血管疾病,危害健康,影响寿命。而卡尔曼综合征的患者染色体是正常的46XY,其他的内分泌功能也都是正常的,从外表看跟正常人一样,甚至比常人更要长得高大,但是雄激素的不足令其没有强壮的肌肉,缺乏力量而变得外强中干。卡尔曼综合征是最常见的一种性发育异常疾病,但是大部分患者因为种种原因并未得到良好的指导和治疗。他们都象小军一样,因为自己的“与众不同”而害怕,迷茫,难以启齿,不知何去何从。其实,卡尔曼综合征通过及时和恰当的治疗治疗是完全可以变成真正的男子汉的,而且通过一些特殊的治疗手段同样也可以拥有生育能力的。目前针对男性IHH患者治疗目的主要为:1)恢复性功能,改善性欲,提高性生活质量和乐趣;2)促进并维持第二性征的发育;3)提高骨密度,预防骨质疏松;4)改善成人生长激素缺乏;5)降低心血管事件发生风险的可能;6)恢复生育能力。治疗手段为激素替代法,包括GnRH脉冲治疗,促性腺激素治疗以及性激素替代。在这些治疗手段中促性腺激素释放激素脉冲泵(GnRH脉冲泵)替代治疗是治疗本病的最理想、最符合生理特点的治疗方法。小军在诊断明确后,医生为他制定了治疗方案,通过最初3个月的治疗,他已经明显感到了身体的变化,包括声音变得低沉,睾丸出现胀痛的感觉,嘴唇周围出现了细细的绒毛,这给了他很大的信心,人也变得比以前开朗了,医生说药物治疗对他十分有效,需要维持至少2年左右的治疗,并可以考虑用药恢复他的生育能力。上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科设立有性腺疾病诊疗组,长期开展该类疾病的诊断和治疗,积累了丰富的经验。专病门诊时间为每周三和四下午。作者:上海瑞金医院内分泌科性腺发育异常专病组
长久以来,小李小朋友一直是父母的骄傲,小家伙在出生的时候就虎头虎脑很可爱,长得也比其他小朋友快,总高人一头,力气也特别大,两岁的时候就可以拎起一桶水。但是最近他们高兴不起来了,小家伙快7岁了,身高两年前就到120厘米了,但最近好像就没怎么长过,眼看着从班级里坐在最后一排的位置渐渐移到了中间,而且发现他的“小弟弟”变得粗大跟成人一样,周围还有黑色的毛毛长了出来。到医院去检查,医生说他有性早熟,先天性肾上腺皮质增生。还说是父母两个人一起遗传给他的,这令夫妻俩更加郁闷。 小薛姑娘今年20岁,长得十分清秀,身材高挑,有174厘米,四肢纤细,见到她的人都认为她可以做一名非常优秀的模特儿,近来追求她的小伙子也越来越多。可是,小姑娘私底下有自己的苦衷,其实在5年前,她就经常觉得头晕,四肢乏力,厉害的时候走路都走不动,好几次走着走着突然走不动要蹲在地上。到医院检查身体,医生说她有高血压,血电解质也紊乱,钾离子偏低,要她吃降压药,还要多吃水果。更加难堪的是,到现在还没有来月经,胸部也是平平的,看着周围好朋友们日趋丰满的身体,不由得自惭形秽,暗自神伤。到医院一检查,医生告诉她,她有先天性肾上腺皮质增生,更令她厥倒的是,染色体检查显示为46XY,医生还在她的左右侧大腿根部各摸到了一个包块,B超检查的结果是隐睾!她怎么也没想到自己怎么就会一夜之间成了“男”的。小李和小薛是得了性腺疾病中称为“先天性肾上腺皮质增生症”的疾病。其实在瑞金医院内分泌科性腺专病门诊经常会遇到有这样那样情况的少男少女前来就诊,这些孩子往往出生的时候就显得有些“与众不同”,这些“不同”之处随着年龄的增大越发显现出来,令他们感到烦恼,“为什么我跟别人不一样?”是他们经常问的问题。在人体内,控制青春发育是通过“下丘脑-垂体-性腺”轴来调节的。下丘脑分好比董事长负责总体设计规划,垂体相当于总经理,接受下丘脑董事长的部署,然后制定计划把任务分派到下一级,就是性腺,男性的是睾丸,女性的是卵巢;性腺负责分泌性激素;性激素再作用于身体各个部分让其表现为男性或女性的特征,如男性长胡须、肌肉丰满,女性乳房增大、皮肤细腻等等。性激素分泌同时又会反馈到下丘脑董事长和垂体总经理那里,他们根据产量来决定下一步性激素分泌的量。所有的“命令”发送,传达都是以激素分泌的形式来实现,以分泌量的多少来调节的。任何原因如先天性疾病、基因突变、遗传因素、外伤、手术、感染、肿瘤、营养不良或过剩、生活习惯及职业等造成这条轴的功能异常,均可引起性腺疾病,包括性早熟、性幼稚、性分化异常。对于大多数人来说,性别是个毋庸置疑的事实,“非男即女”是整个社会中根深蒂固的观念,从婴孩呱呱坠地甚至自怀孕期开始,人们就根据两种截然不同的外生殖器形态判定他或她的性别,按照各自的特点进行抚养,不论是少年,成年,还是直至终老,性别如同鲜明的烙印,始终伴随,至死不变。然而,在现实社会中,却还存在一个“与众不同”的人群,他(她)们的体态、或者是身材、或者是外生殖器与正常男性或女性有点不一样。对于这些人来说,不能简单地用男性或女性来加区分,而是要警惕,是否患了与性腺有关的疾病。在医学上,性别可分为生理性别和心理性别。心理性别是后天形成的,形成期约在幼儿期三岁左右,是人对自我的认识。心理性别的异常可伴也可不伴生理性别的异常,主要是因为自我认知出现倒错导致的精神神经疾病。生理性别是先天形成的,可分为染色体性别,性腺性别和表型性别三种类型。在正常情况下,三者是相一致的,通常所说的性别就是指表型性别即外生殖器的性别。生理性别是通过性分化来完成的。性分化是指个体发育成为男性或女性,性别为男或女。性分化有染色体性别的分化、性腺性别的分化、表型性别的分化及青春期发育四个阶段。其中前三个阶段是连续的不可逆的过程,自受精卵开始在胚胎发育的早期即已完成,是性分化最重要的时期。以后就进入“休眠期”,直到青春期阶段被再次唤醒,完成最后发育,进入性成熟期。若在性分化过程中出现异常,造成染色体性别、性腺性别和表型性别的不符;青春期过早或过晚出现,甚至不出现,都会发生性腺疾病。有些性腺疾病在早期即可被发现,如比较明显的外生殖器畸形:阴蒂肥大、隐睾、阴茎短小等,在患儿出生时就可引起家长的注意,得到及时诊治。但由于性腺疾病的特殊性,很多患者在早期与正常人并无两样,随着生长发育,才慢慢表现出一些与众不同的症状,如因胚胎发育的8~14周外生殖器形成期内,各种原因造成的雄激素不足而导致阴茎尿道下裂的患者,会有排尿分叉的症状,不得不同女性一样采取蹲姿小便;因染色体分裂异常所致的疾病:特纳综合征(染色体为45XO)会表现为身材矮小、通贯手、智力低下、低发际、颈蹼、闭经等;科兰费尔特综合征(染色体为47XXY)会表现为智力低下、发育迟缓、男子乳腺发育等;下丘脑-垂体促性腺激素缺乏可表现为身材高瘦如宦官体形、声音尖细、阴毛腋毛缺如、原发性闭经或无遗精、嗅觉丧失等;先天性肾上腺皮质增生症-21α羟化酶缺陷型的女孩可表现为3~4岁时就开始生长过快,明显高出同龄人一头,而且力气很大,肌肉发达,象“小大力士”,男孩则表现为性早熟;5-α还原酶缺乏症的患者由于二氢睾酮的缺乏,在青春期前为女性外观,青春发育以后,由于大量睾酮的分泌,会变成男孩;XX男性综合征患者有完全正常的男性外观,直到成年因不育,无精症就诊查染色体才发现异常;还有一些性腺病患如先天性肾上腺皮质增生症-17α羟化酶缺陷型首诊的原因可能是高血压、乏力、低钾血症而非性腺原因。另一方面,性腺虽事关“传宗接代”的大事,但涉及隐私,患者要面对来自社会巨大压力,病情一旦公开,就会遭到许多愚昧无知的人的非议,成为嘲笑、害怕、躲避的对象,“双性人”、“阴阳人”的“头衔”也接踵而至。有些患者虽有求医欲望,却因此而顾虑重重,不敢到医院看病,甚至到所谓“私人医院”接受错误的治疗,结果带来无尽的痛苦。即便是有些病人因为外生殖器畸形到外科去做了整形,整形以后的激素替代治疗也是非常重要的。总之,性腺疾病在人群中的发病率虽不是很高,但病因复杂,早期难发现及易被忽视,诊治难度大,极易漏诊与误诊。而性腺疾病的早期发现与治疗,对预后的影响很大,治疗及时的患者可以获得正常男性或女性体征,进而有正常性生活,甚至可以结婚生子。所以,一旦发现有上述类似症状,应及时上正规大医院的性腺专科门诊由专业的医师仔细询问病情,详细体格检查,并开具相关的化验检查以明确诊断,然后制订相应的治疗方案,正规医院有规范的诊疗常规与流程,并绝对为患者的隐私保密。一旦有异常,切不可讳疾忌医,更不可乱投医,以免贻误病情。
患者:不知道是否属于发病,有阵子胸口痛,但心电图作下来无心脏类的问题,后来医院说需验静脉血,今天拿报告才得知血糖高 空腹血糖:13.22 还有甘油三酯 1.79 其它一切都属正常 无高血压 今天第一天吃药,故不知道效果 我在网上查到您这边治疗糖尿病效果非常好,所以我想先咨询下这个血糖值在这个病当中算是严重吗,会不会产生什么后果,还有就是我在网上查得知这个病分I型和II型,这个是看这些指数就能明白的还是需要进行进一上不的化验,目前的医学是不是不能完全根治好这个病还是能通过其它的方式来改善,谢谢上海瑞金医院内分泌代谢病科孙首悦:你的体重、身高?为初发糖尿病,且为中老年,仅靠一个血糖指标不能诊断糖尿病,建议到大医院完善检查,起码要做空腹和餐后2小时血糖,并查胰岛素,还有糖化血红蛋白来明确诊断及大概了解发病时间,然后才能对症治疗。大部分的患者都是2型糖尿病,但不管分型,只要胰岛细胞功能不足就可以用胰岛素治疗来解除糖毒性,挽救胰岛细胞。糖尿病和高血压一样是目前的常见多发病,一旦诊断不能根治,终生治疗,包括药物和非药物的治疗。建议你可以查阅相关资料,增加糖尿病的相关知识,配合医生的治疗,这也是治疗的一部分。